Eine steigende Zahl an Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen leidet an Fuß- bzw. Sprunggelenksbeschwerden – das Spektrum umfasst akute Verletzungen oder Überlastungsprobleme ebenso wie chronische entzündliche oder degenerative Erkrankungen. Die Folgen systemischer Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus) stellen eine große Herausforderung an die Diagnostik und Therapie dar.
Eine adäquate Untersuchung von Fuß und Sprunggelenk ist Basis jeder weiteren Diagnostik und somit auch jedes erfolgreichen Managements in diesem Bereich. In der Folge soll ein kurzer und praxisorientierter Überblick zur klinischen Untersuchung von Fuß und Sprunggelenk gegeben werden. Eine adäquate Untersuchung von Fuß und Sprunggelenk ist Basis jeder weiteren Diagnostik und somit auch jedes erfolgreichen Managements in diesem Bereich. In der Folge soll ein kurzer und praxisorientierter Überblick zur klinischen Untersuchung von Fuß und Sprunggelenk gegeben werden.
Allgemeines
Folgender Untersuchungsalgorithmus hat sich bewährt:
1.) Beobachtung des Patienten
2.) Erhebung der Anamnese
3.) Klinische Untersuchung (inklusive Gangbild)
4.) Kontrolle von Schuhen bzw. orthopädietechnischen Hilfsmitteln
5.) Gezielte Bildgebung
6.) Zusätzliche Diagnostik
Beobachtung
Wesentlich ist eine genaue Beobachtung des Patienten, vor allem – soweit dies möglich ist – wenn er in die Ordination (Ambulanz) kommt.
Anamnese
Hier ist es wichtig, den Patienten frei über sein Problem sprechen zu lassen und ihn nicht un-nötig zu unterbrechen. Generell haben Patienten die Angewohnheit, mit eigenen Worten ihre Probleme gut zu beschreiben. Mit zunehmender Erfahrung sollte man in der Folge den Patienten gezielt führen, um möglichst effizient und in kurzer Zeit die wichtigsten Fakten zu erheben.
Was bei der Anamneseerhebung wichtig ist: Fragen wie „Seit wann tut es weh?“, „Wann tut es weh?“, „Wo tut es weh?“, „Wie tut es weh?“, „Warum tut es weh?“. Zunächst sollte danach gefragt werden, seit wann die Beschwerden bestehen bzw. wann diese auftreten. Daraufhin sollte man erheben, wo die Beschwerden lokalisiert sind und wie sie sich äußern.
Gefragt werden sollte auch nach dem „Warum“ (z.B. beim Kind, das sich dann über zu kleine Schuhe beklagt etc) sowie nach dem subjektiv empfundenen kausalen Zusammenhang (z.B. „seit ich gestürzt bin“, „wenn ich meine Menses habe“, „nach Infekt“ etc). Des Weiteren interessieren Geschlecht, Beruf, Schuhwerk sowie Freizeitaktivitäten bzw. etwaige Sportausübungen.
Schmerz: Wie äußert sich der Schmerz? Ist er eher punktuell? Ist er stumpf oder spitz? Besteht er unter Belastung oder auch in Ruhe? Sind diese Beschwerden ausstrahlend (z.B. wirbelsäulenbedingt im Sinne einer Ischialgie)?
Klinische Untersuchung
Fühlen der Fußpulse: A. dors. pedis (li.), A. tib. post. (re.)
Inspektion
Schuhe, Socken und Strümpfe müssen ausgezogen werden. Eine Begutachtung der Beine zeigt, ob z.B. eine Varus- oder Valgusdeformität vorhanden ist. Die Kontrolle von Haut und Nägeln offenbart, ob es z.B. Schwellungen gibt, eine Fettatrophie nach langem Kortisongebrauch besteht, es Temperaturunterschiede zwischen den Füßen gibt oder ob die Fußpulse tastbar sind. Die Beobachtung der Füße im Stehen sollte von allen Seiten erfolgen – vor allem auch von hinten bzw. im Zehenspitzen- und Fersenstand sowie -gang.
Gangbild
Im Rahmen der Beobachtung ist es wichtig, den Patienten und sein Gangbild genauestens zu detektieren. Dabei sollte das Gangbild sowohl mit als auch ohne Schuhe angesehen werden. Hier wiederum lassen sich verschiedene Punkte erfassen, die weiterhelfen können wie Schrittlänge, Schrittabfolge, das Abrollverhalten, die Schritt-dauer und das Verhalten des restlichen Körpers wie z.B. ein Schwanken, ein Humpeln, ein Vorneüberbeugen – kommt es z.B. zu einer Kompensation des Gangbildes oder eines pathologischen Gangbildes durch den restlichen Körper?
Klinische Untersuchung
Dazu zählen neurologischer Status, Tasten der Fußpulse und eben das Wichtigste: das Begreifen von Fuß und Sprunggelenk (und seiner Strukturen wie Sehnen, Bänder, Muskeln etc. – siehe unten bzw. bei den einzelnen Pathologien). Viele auch nur leichte Druck stellen oder starke Verhornungen können gut ertastet und zum Teil auch gesehen werden. Des Weiteren sollten Pseudoexostosen und dergleichen erkannt und beschrieben werden.
Schwellungen bei Achillodynie mit Bursitis (li.), Synovitis bei Pathologie der Musc. tib. post.- Sehne (re.)
Spezifische anatomische Regionen
Metatarsophalangeal (MTP) – Gelenke: Erkennen und Beschreiben von Luxationen, Fehlstellungen, Instabilitäten.
Langzehen: Beschreiben der Zehenstellung (z.B. Hammer-zehen, Krallenzehen), Beweglichkeit in den einzelnen Gelenken, Druckstellen, Nageldeformitäten.
Fußsohle: Genaues Beobachten der Fußsohle: Sind Druckstellen vorhanden? Gibt es Ulzera, atypische Hautveränderungen, Fremdkörper?
Fußformen: Senkfuß, Spreizfuß, Plattfuß, Knickfuß, Hohlfuß, Klumpfuß, Sichelfuß, Rückfußvarus etc.
Wichtig ist es, diese Fußformen sowohl ohne als auch mit Belastung genauestens zu beobachten, da es hier zu großen Unterschieden kommen kann. Die verschiedenen Fußformen können für Diagnose bzw. Behandlung sehr wichtig sein. Ein Hohlfuß hat z.B. eine viel kleinere Druckauflagefläche als ein Senkfuß – gerade Druckspitzen können aber zu Problemen führen.
Oberes Sprunggelenk (OSG): Bewegungsumfang, Gelenksstabilität (z.B. Talusvorschub bzw. mediale und laterale Aufklappbarkeit).
Schmerz
Suche nach dem Locus dolendi, z.B. durch gezielte „gefühlvolle“ Schmerzprovokation. Ertasten von z.B. Ansatztendinopathien oder Schwellungen. Im Zuge der Palpation Untersuchung von Sehnen, Bändern, Muskeln und einzelnen Gelenken.
Spezielle Pathologien
Achillessehne: In Bauchlage ertastet man den Verlauf der Achillessehne. Verplumpungen, Verdickungen sind hier oft genauso festzustellen wie ein verklebtes, schlecht bis gar nicht verschiebliches Sehnengleitgewebe. Durch Zusammendrücken der Gastrocnemiusmuskulatur wird der sogenannte Thompson-Test durchgeführt – im Normalfall sollte das Zusammendrücken zu einer Plantarflexion führen.
Plantarfasciitis: Ertasten des Verlaufs der Plantarfaszie bis zum Ansatz am Calcaneus. Unter Dorsalextension und Extension in den Zehen, unter Druck Abtasten des Verlaufs der Plantarfaszie bis zum Ansatz derselbigen am Calcaneus. Hier kann eine Schmerzprovokation in der Diagnosefindung hilfreich sein.
Flexor hallucis longus: Ertasten des Verlaufes hinter dem oberen Sprunggelenk nach distal. Das Bild einer springenden Sehne bzw. Großzehe liegt vor, wenn es beim Verlauf im Sulcus, an der Rückseite des Talus zu einer Verdickung wie beim schnellenden Finger kommt und dadurch Schmerzen provoziert werden können.
Musculus peroneus longus et brevis: Ertasten des Verlaufes hinter dem Außenknöchel. Durch Stresstests (Eversion/ Extension) können hier auch Luxationen der Sehnen vor dem Außenknöchel ertastet werden.
Syndesmose: Hier sind mehrere Untersuchungen wichtig: Einerseits die forcierte Außenrotation bei Stabilisierung des Unterschenkels in Normalstellung im OSG. Dies kann zu Schmerzen vor allem in der ventralen Syndesmose führen. Des Weiteren der Stresstest unter Zusammendrücken von Fibula und Tibia im Übergang vom proximalen zum mittleren Drittel am Unterschenkel.
Zusätzlich maximale Dorsalextension im Bereich des OSG, da dies bei Syndesmosenverletzung oder Instabilität zu Schmerzen führt (der Talus wird nach vorne zu breiter, um physiologisch bei Dorsalextension die Malleolengabel und den Talus gemeinsam zu stabilisieren).
Knochen: Wichtig ist es auch, verschiedene Knochenstellen zu palpieren, wenn man den Verdacht auf eine knöcherne Läsion hat wie z.B. an der Basis des Os metatarsale V nach Supinationstrauma (Ansatz des Musculus peroneus brevis) oder an den Außenknöchelspitzen bzw. auch proximal davon (knöcherne Bandläsionen, Malleolarfrakturen). Druck am „N-Spot“ am Os naviculare bei Verdacht auf Os naviculare-Fraktur (bzw. Stressfraktur). Des Weiteren auch Zangengriff im Bereich des Calcaneus bei Verdacht auf eine knöcherne Verletzung des Fersenbeins.
Schuhe und orthopädietechnische Hilfsmittel
Wesentlich ist die Untersuchung der getragenen Schuhe oder allenfalls vorhandenen orthopädietechnischen Hilfsmittel wie Einlagen. Zu achten ist weiters auf die Schweißspuren im Schuh, ob diese Überbelastungen im Sinne einer Verdunkelung zeigen bzw. eine Inspektion der Schuhsohlen, um hier allenfalls ein entsprechend schlechtes oder falsches Gangbild erkennen zu können. Wie ist z.B. die Schuhsohle abgetreten? – dabei sollte versucht werden, dies in Einklang mit der Fußsohle des Patienten zu bringen.
Bildgebung
Röntgenbilder sollten prinzipiell im Stehen durchgeführt werden. Viele Pathologien wie z.B. ein Hallux valgus werden erst in den Stehauf-nahmen richtig wiedergegeben – auch in der Therapieplanung braucht man diese Art der Bilder (Welche Operationsmethode ist angezeigt oder wie stellen sich Fuß und Sprunggelenke beim diabetischen Fußsyndrom mit Charcot-Arthropathie dar?
Zusätzliche Untersuchungen wie z.B. eine MRT sind bei Knorpelschäden, Durchblutungsstörungen und dergleichen indiziert. Eine CT-Untersuchung ist in erster Linie bei „knöchernen Fragestellungen“ sinnvoll.
Zusätzliche Diagnostik
Labor
Laborparameter können ergänzend für die Diagnosefindung wichtig sein (z.B. Entzündungsparameter, HbA1c, rheumatische Abklärung).
Conclusio
1.) Beobachtung des Patienten
2.) Erhebung der Anamnese
3.) Klinische Untersuchung (inklusive Gangbild)
4.) Kontrolle von Schuhen bzw. orthopädietechnischen Hilfsmitteln
5.) Gezielte Bildgebung
6.) Zusätzliche Diagnostik
7.) Diagnose, Therapie und Kontrolle