Hallux valgus Therapiestrategie – ÖGF
Die Hallux-valgus-Deformität ist eine häufig auftretende, meist degenerative Erkrankung, von welcher hauptsächlich das weibliche Geschlecht betroffen ist. Sie ist durch das Auftreten einer valgischen Fehlstellung im Großzehengrundgelenk verbunden mit einer abnormen Spreizung im Mittelfuß definiert. Die Ätiologie und Pathogenese können vielschichtig sein, basieren jedoch meist auf Überlastungs- und Degenerationsfolgen. Die im Vordergrund stehende Problematik ist der schmerzhafte Schuhkonflikt, die Diagnose ist in der Regel klinisch zu stellen. Neben Zurichtungen im oder am Schuh, die eine Schmerzreduktion ermöglichen, kann die Fehlstellung operativ korrigiert werden. Nach Lektüre dieses Beitrags sollte der Leser in der Lage sein, die wesentlichen Kriterien der Beurteilung korrekt einzuschätzen und differenzialtherapeutisch das für den vorliegenden Deformitätsgrad und die Deformitätsart geeignete operative Verfahren auszuwählen.
Definition und Einteilung
Der Hallux-valgus-Komplex stellt eine kombinierte Deformität dar, die durch eine Fehlstellung im Großzehengrundgelenk mit fibulärer Abweichung der proximalen Phalange charakterisiert ist. Gleichzeitig besteht in der Regel eine Spreizung des Fußes, die durch eine nach tibial gerichtete Fehlstellung des 1. Strahls ausgelöst sein kann. Des Weiteren können im Rahmen der Deformität Veränderungen im Tarsometatarsal-I-Gelenk (TMT-I-Gelenk) vorliegen. Neben einer horizontalen Instabilität kann dieses auch eine nach dorsal gerichtete Instabilität aufweisen, die immer mit einer Abspreizung des Metatarsales verbunden ist. Die Folge dieser kombinierten Deformität ist eine Vergrößerung des Intermetatarsalwinkels I/II (IMT-Winkel) mit einer nach medial plantar gerichteten Subluxation oder Luxation des Metatarsalköpfchens (MTK) von den Sesambeinen.
Epidemiologie
Der Hallux-valgus-Komplex kann im Wesentlichen als Zivilisationserkrankung betrachtet werden, da Spreizungen des Fußes bei vielen Völkern zwar beobachtet werden, dort jedoch keine Probleme bereiten. Die Verwendung des modernen oder heutigen Schuhwerks mit harter Sohle und seitlicher Einengung des Fußes scheint für die Ausbildung der Pathologie die größte Bedeutung zu haben. So konnten Kato u. Watanabe in einer Studie nachweisen, dass der bis zu diesem Zeitpunkt praktisch unbekannte Hallux valgus in Japan nach Einführung westlicher Schuhmode und Reduktion der Verwendung der klassischen japanischen Holzsandale und des Hausstrumpfes mit getrenntem Großzehenfach zu einem deutlichen Anstieg dieser Deformität im Krankheitssinne geführt hat.
Eine genetische Disposition wurde wiederholt von verschiedenen Autoren festgestellt, die eine Familienhäufigkeit in 60–70% der betroffenen Patienten nachweisen konnten. Der Einfluss des Schuhwerks erscheint hier, wie bereits von Kato u. Watanabe )erwähnt, bedeutend, da v. a. das weibliche Geschlecht betroffen ist, was neben möglicher genetischer Ursachen unmittelbar mit der Verwendung von Schuhen mit schmaler und spitzer Kappe und/oder mit mittelhohen bis hohen Absätzen, die letztendlich die Muskelfunktion außer Kraft setzen, zusammenhängt. Beim Mann tritt dies schuhbedingt seltener auf, allerdings kommt es hier im Rahmen des Freizeitverhaltens durch Schädigung im Gelenk (Kontusion) gehäufter zum Auftreten eines Hallux rigidus.
Anatomische Voraussetzungen für das Auftreten eines Hallux valgus bestehen nicht unmittelbar, allerdings gibt es Hinweise, dass Personen mit einer Überlänge des 1. Metatarsales eher zur Hallux-valgus-Bildung neigen. Anatomische Veränderungen am TMT-I-Gelenk mit starker Wölbung oder nur schmaler hoher Ausbildung scheinen eher zur Instabilität zu disponieren. Diese ist zwangsläufig immer mit einer Hallux-valgus-Deformität nach Auftreten eines Metatarsus primus (MT I) varus (Spreizung des Fußes) verbunden. Die Überbelastung im Sinne von Übergewicht resultiert in der Regel primär im Absinken des Talonavikulargelenkes, wodurch es zur Pronation im 1. Strahl, verbunden mit einer nachfolgenden Spreizung kommt.
Pathogenese
Jegliche Veränderung im Bereich des Fußskelettes beeinflusst das muskuläre Gleichgewicht, welches durch Beuge- und Strecksehnen im Bereich des Großzehengrundgelenkes sowie die Mm. abductor hallucis und adductor hallucis hergestellt wird. Dabei kann bereits die Pronation des 1. Strahls bei Absinken des Fußes unter Belastung im Bereich des Tarsus zu einer Subluxation des Köpfchens von den Sesambeinen führen. Dies bedeutet, dass die korrigierende Zugkraft des M. abductor hallucis pronierend und im Extremfall sogar adduzierend wirken kann.
Dies führt in Verbindung mit einer veränderten Zugrichtung der das Gelenk überschreitenden langen Fußmuskeln zur Irreversibilität der Deformität, wenn diese nicht mehr aktiv korrigierbar ist. Daneben kann die zuvor bereits angesprochene Zwangshaltung im Schuh zu muskulärer Atrophie und damit zum Auftreten einer Fehlstellung führen, dies im Sinne der Insuffizienz der Abduktormuskulatur im Gegensatz zu einem verstärkt wirksamen Adduktor. Gleiche Wirkung kann die primäre Destruktion im Großzehengrundgelenk bei entzündlichen Erkrankungen z. B. bei rheumatoider Arthritis erzielen. Daneben kann durch Überbelastung des Fußes z. B. durch Übergewicht oder sportliche Aktivitäten auch eine TMT-Instabilität resultieren, die ihrerseits zur Spreizung des Mittelfußes führt, wodurch die Hallux-valgus-Bildung zur sekundären Deformität wird. Daneben muss natürlich auch jegliche Verletzung des Bandapparates im Bereich des Lig. metatarsale transversum und im Areal der Ligg. plantaria als mögliche Ursache einer späteren Hallux-valgus-Entwicklung angesehen werden.
Letztendlich führt auch die primäre Insuffizienz der Interosseusmuskulatur der fibulären Fußstrahlen zu einer Überbelastung des 1. Strahles, die eine Instabilität des TMT-Gelenkes zur Folge haben kann, sodass auch dies als sekundäre Hallux-valgus-Deformität bei primärer Spreizfußbildung angesehen werden kann. Dies erklärt auch, warum die Hallux-valgus-Deformität selten als alleinige Veränderung vorliegt.
Diagnose
Klinik
Meist führen Schuhprobleme bzw. Belastungs- oder Ruheschmerz zum Orthopäden. Dabei findet sich eine Vergrößerung des Hallux-valgus-Winkels über 15°, der die Abweichung der Großzehenstellung von der Achse des Metatarsales I aufzeigt. Klinisch ist dies durch den 7 Fußinnenrandwinkel (somit die Hautkontur) messbar. Winkel unter diesem Wert sind als normal zu bezeichnen, wobei anzumerken ist, dass die Brandsohlen der meisten Konfektionsschuhe ihrerseits in der überwiegenden Zahl der Fälle Hallux-valgus-Winkel von 15–20° aufweisen! Die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenkes sollte sorgfältig beurteilt werden, wobei einerseits die Beweglichkeit in Fehlstellung, andererseits auch die in Korrekturstellung gemessen werden sollten.
Prüfung der TMT-Gelenk-Mobilität in belastetem Zustand unter Druck auf das Metatarsalköpfchen: deutliche Elevation des Metatarsales im TMT-Gelenk als Zeichen einer Instabilität
Die durchschnittliche Dorsalextensionsbeweglichkeit im Großzehengrundgelenk kann mit 60–0–50° angenommen werden, wobei die Dorsalextension auch höher und die Plantarflexion geringer ausfallen können. Insgesamt scheint v. a. das Gesamtausmaß der Beweglichkeit für die Wahl eines späteren Operationsverfahrens wesentlich zu sein. Zur Messung wird das Metatarsale mit einer Hand geführt und mit der anderen Hand die Zehe in Extensions- und Flexionsstellung gebracht. Anschließend wird die Rotation des 1. Zehenstrahles beurteilt, wozu der Fuß in entlasteter und in belasteter Position betrachtet wird. In der Regel lässt sich die Nagelstellung der Großzehe als direkter Parameter für die Rotation festlegen. Die Normalposition wäre eine parallele Nagelstellung zur Belastungsebene.
Das Tarsometatarsalgelenk (TMT) hat im Rahmen des Hallux-valgus-Komplexes eine große Bedeutung und sollte daher auch bei der Untersuchung sorgfältige Beachtung finden. Stellen sich bei der äußeren Betrachtung Vorwölbungen oder Verplumpungen des Gewölbes dar, kann eine Instabilität als gegeben angesehen werden. Im Übrigen kann die TMT-Instabilität nur beim belasteten Fuß (Druck auf Ferse und Metatarsalköpfchen II–V) gemessen werden, wozu das Metatarsale I in dieser Stellung am Köpfchen nach dorsal und plantar geführt wird. Eine fühlbare Instabilität muss als pathologisch bezeichnet werden. Nachfolgend kann die seitliche Spreizung des Fußes durch entlasteten und belasteten 1-Fuß-Stand beurteilt werden. Besteht hier eine Abweichung, kann von einem so genannten flexiblen Spreizfuß gesprochen werden; lässt sich die Spreizung des Fußes schließen, spricht man vom positiven McBride-Zeichen.
Die Mobilität des 1. Strahles kann auch durch Korrektur der Fehlstellung an der Großzehe erfasst werden, häufig kann bereits dadurch die Spreizung des 1. Metatarsales reduziert werden. In diesem Fall kann von einer flexiblen Deformität gesprochen werden. Anders verhält es sich bei der fixierten Deformität, bei der entweder die Metatarsus-primus-varus-Bildung nicht flexibel ist und oder auch aus der Korrektur der Großzehenfehlstellung keine Verschmälerung des Mittelfußes resultiert. Die Beurteilung des Schwielenbildes ist wesentlich und gibt über Belastungsveränderungen gut Auskunft, da bei Instabilität am 1. Metatarsale sowohl im Sinne der Varusstellung als auch im Sinne der Dorsalextension im TMT-Gelenk eine Überbelastung des 2. Strahls resultiert und somit unter dem Metaköpfchen II gehäuft Schwielen zu finden sind.
Wesentlichste Parameter für die radiologische Beurteilung des Fußes, IMT Intermetatarsalwinkel, HV Hallux-valgus-Winkel, IMT-Index Längenverhältnisse auf Metatarsalköpfchenhöhe (hier geringer Index minus)
Auch das Auftreten von 7 Zehendeformitäten der fibulären Zehenstrahlen spricht für eine Überbelastung mit Elongation der plantaren Platte, Verschiebung des plantaren Fettpolsters nach distal und Imbalance der extrinsischen zur intrinsischen Muskulatur (Ausdruck sind in der Regel Hammer- oder Krallenzehen). Nagel- und Hautveränderungen müssen berücksichtigt werden – hier sind v. a. mykotische Erkrankungen von trophischen Störungen abzugrenzen. Nicht tastbare A.-dorsalis-pedis- oder A.-tibialis-posterior-Pulse sind weiter abzuklären. Ebenso sind sensible Defizite oder Störungen der Muskelaktivität im Großzehenbereich auch für das Vorliegen radikulärer Symptome typisch und müssen entsprechend berücksichtigt werden.
Bildgebende Diagnostik
Die Nativradiologie stellt bis auf Einzelfälle das Standardverfahren für den Hallux valgus dar. Lediglich zum Ausschluss von Knochentumoren, Sehnenaffektionen oder dem Nachweis entzündlicher Veränderungen kann auch eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung (MRT: Magnetresonanz-Tomographie) angewendet werden. Das Nativröntgen soll im dorsoplantaren Strahlengang in belastetem und unbelastetem Zu-stand routinemäßig durchgeführt werden; zusätzlich ist ein seitliches Röntgenbild im Liegen erforderlich. Ergänzend kann sich die Frage über die Stabilität des 1. Strahls stellen, wofür zusätzlich ein belastetes seitliches Röntgenbild aufgenommen werden muss. Die Stellung der Sesambeine kann durch ein tangentiales Röntgenbild dargestellt werden und ermöglicht eine Graduierung des Luxationsgrades des Metatarsalköpfchens.
Bei der Beurteilung des Röntgenbildes sind wesentlich: Die Winkelbildung des 1. zum 2. Metatarsale, die Länge des 1. Metatarsales im Vergleich zum 2. und die Gelenkverhältnisse (Arthrosegrade) an MTP- (Metatarsophalangeal-) und TMT-Gelenken. Bei der Messung des Hallux-valgus-Winkels wird die Achsabweichung der Metatarsalachse (Mitte TMT-Gelenk zur Mitte des MTK) zur Phalangenachse (Mitte Basis proximale Phalange zur Mitte Interphalangealgelenk) bestimmt. Beim IMT-Winkel wird der durch die Achse des Metatarsale I (Mitte des MTK zur Mitte des TMT-Gelenks) mit der Achse des Metatarsale II gebildete Winkel gemessen. Der Metatarsalindex gibt die in Längsrichtung funktionell wirksame Länge der Metatarsalia an. Dazu wird durch die Mitte der Basis des Metatarsale II und durch das Metatarsalköpfchen eine Linie gezogen. Normal auf diese wird in MTP-II-Gelenk-Höhe eine weitere Linie geführt. Befindet sich das Metatarsalköpfchen proximal derselben, spricht man von einem Index minus; liegt es auf der Linie, von einem Index ±, und überschreitet es die Linie von einem Index plus.
Distaler Metatarsaleartikulationswinkel („distal metatarsal articular angle“, DMAA)
Dies ist für die Planung einer Osteotomie am 1. Strahl von Bedeutung, da als einfache Richtlinie immer ein Index ± angestrebt werden sollte. Daneben wird auch der DMAA (distaler Metatarsaleartikulationswinkel, „distal metatarsal articular angle“), gebildet aus der Verbindungslinie des fibulärsten und tibialsten Punktes der metatarsalen Gelenkfläche und der Normalen auf die Metatarsalschaftachse, beurteilt. Als Normwert des DMAA können etwa 8° angesehen werden, wobei die Werte von 0–15° variieren.
Differenzialdiagnose
Von der Fehlstellung des Großzehengrundgelenkes im Sinne des Hallux valgus ist der 7 Hallux valgus interphalangeus abzugrenzen, bei dem eine Abweichung der Zehe nach fibular besteht, die allerdings durch eine Inkongruenz im Valgussinne zwischen den Gelenkflächen der Basis der proximalen Phalange und dem Interphalangealgelenk resultiert. In diesem Fall sind evtl. ein anderes Therapieverfahren bzw. eine ergänzende Operation erforderlich. Der Pes adductus als angeborene Fehlform mit einer Veränderung des kuneiformen metatarsalen Winkels und somit anatomischer Varusstellung des 1. Strahls muss von der Metatarsus-primus-varus-Fehlstellung im Rahmen des degenerativen Hallux-valgus-Komplexes abgegrenzt werden. Neben der Arthritis des Großzehengrundgelenkes bei 7 rheumatoider Arthritis, die letztendlich ebenso zur Ausbildung eines Hallux-valgus-Komplexes führen kann, muss auch die 7 Podagra (durch Harnsäurekristalle hervorgerufene Arthritis des Großzehen-Grundgelenkes) Erwähnung finden, da diese mit deutlicher Bursitis und schmerzhafter Bewegungseinschränkung verbunden sein kann.
Behandlung
Konservative Therapie
Die beginnende Hallux-valgus-Fehlstellung kann durch Kräftigung des M. abductor hallucis mit Fußgymnastik, Schwellstrom unter gleichzeitiger Verwendung von adäquatem Schuhwerk zumindest prolongiert werden. In jedem Fall ist die Verwendung von Schuhen mit ausgeprägter Spitze und hohem Absatz zu vermeiden. Auch zu weiche Schuhe, die seitlich keine Stabilität geben, sind kontraproduktiv. Sinnvoll ist hingegen das Gehen auf Naturboden (Kiesel, Gras) zur muskulären Stimulation. Die im fortgeschrittenen Stadium vorliegenden Transferbelastungen auf die Strahlen II–IV mit Spreizfußdeformität können durch Verwendung von 7 orthopädischen Einlagen mit retrokaptalem Metapolster entlastet werden, was die Schmerzen lindern kann. In fortgeschritteneren Stadien kann dies mit Zurichtungen am Schuh im Sinne einer Abrollwiege sowie Abstützung auch im tarsometatarsalen Bereich durch exakte Fußbettung erfolgen. Prinzipiell erscheint nahezu jeder Fuß konservativ versorgbar, wobei das Limit in der Konsequenz der Versorgung und der Akzeptanz des Patienten liegt.
Operative Therapie
Es existiert eine Vielzahl von Operationsverfahren für die Behandlung des Hallux-valgus-Komplexes. Dies sowie der oft nicht vergleichbare Anspruch unterschiedlicher Operationstechniken führen zum Wunsch einer schematischen Erfassung von Deformität und Operationsindikation. Dem hat eine Konsensus-Konferenz der österreichischen Gesellschaft für Fußchirurgie Rechnung getragen und einen nachvollziehbaren Behandlungs-Algorithmus erarbeitet, der im Folgenden dargestellt wird. Unter Einbeziehung von Großzehengrundgelenk, Intermetatarsalwinkel und Tarsometatarsalgelenk werden Gelenkbeweglichkeiten, Fehlstellungen, Instabilität und radiologische Veränderungen evaluiert.
Gelenke werden entsprechend ihres Arthrosezustandes radiologisch in 5 Gruppen (Grad 0–4.) erfasst. Absolute Bewegungsausmaße (ROM, „range of motion“) werden bestimmt, wobei v. a. das Ausmaß der Dorsalextension genau evaluiert wird. Das Großzehengrundgelenk sollte nach Möglichkeit erhalten werden, sodass die früher am weitesten verbreitete Operation nach Keller-Brandes mit Resektion der Basis der proximalen Phalange auch in ihrer Variation mit geringerer Knochenlängenresektion und Kapselinterposition nur noch in Ausnahmefällen Anwendung finden sollte. Bei extremen Fehlstellungen mit einem HV-Winkel >60° und/oder Knorpelveränderungen des MTP-Gelenkes Grad 3 und 4 ist eine Arthrodese indiziert, die Stabilität am 1. Strahl und auch eine Korrektur eines vergrößerten IMT-Winkels erreicht – bei erhaltener Bodenabstoßkraft der Großzehe.
Bei Instabilität im Bereich des TMT-Gelenkes oder bei IMT-Winkeln über 20° in Kombination mit einem ausgeprägten Hallux-valgus-Winkel ist die IMT-Winkel-Korrektur in diesem Gelenk durch Fusion indiziert. Die Basis jeglichen Gelenk erhaltenden Eingriffes ist die distale Weichteilkorrektur am MTP-Gelenk. Dabei können die elongierte bzw. insuffiziente Adduktorsehne nach Abtragung der Pseudoexostose gemeinsam mit der medialen Kapsel des MTP-Gelenkes gerafft und die laterale Kapsel sorgfältig freigelegt werden. Dabei sollten auf eine korrekte Lokalisation des Sesambeinapparats geachtet und das Metatarsalköpfchen, das medial von den Sesambeinen abgeglitten ist, ebenfalls definiert werden. Dies bedeutet, dass die Abduktorsehne, die lateral am lateralen Sesambein ansetzt, nicht abgetrennt oder verlagert werden muss.
Dies ist wichtig, wenn distale Osteotomien am Metatarsale I durchgeführt werden, um die Vaskularisation und damit die mögliche Nekrosebildung des MTK-Fragmentes zu vermeiden. Ist distal keine Osteotomie vorgesehen, kann großzügiger verfahren werden. Ist das TMT-Gelenk stabil und besteht ein erhöhter IMT-Winkel, muss eine knöcherne Korrektur ergänzend zur obligaten distalen Weichteilversorgung am Metatarsale I erfolgen. Dabei sind distale Verfahren (Chevron-, Kramer-, Bösch-Verfahren) in Bezug auf die geringere Komplikationshäufigkeit, den geringeren Operationsaufwand und die einfachere Nachbehandlung deutlich zu bevorzugen. Das knöcherne Korrekturpotenzial ist allerdings durch die Köpfchenbreite limitiert und kann bei Frauen mit 5° und bei Männern mit 6° ohne Berücksichtigung der möglichen weiteren Korrektur im TMT-Gelenk angenommen werden.
Daraus und aus der Vielzahl von Publikationen ergibt sich die Limitation distaler Verfahren. Diaphysäre Osteotomien (Scarf-, Ludloff-, Mitchell-Verfahren) erweitern das Potenzial bis zu etwa 10° IMT-Winkel-Korrektur. Die basalen Osteotomien, bei welchen durch Keilentnahme oder aufklappend Korrekturen erzielt werden, sind technisch anspruchsvoller, weisen aber auch ein bedeutend größeres Potenzial auf. Der kongruente erhöhte DMAA- oder PASA-Winkel (PASA: „proximal articular set angle“) können durch die Metatarsalosteotomie nur distal unter Keilentnahme korrigiert werden, der inkongruente DMAA-Winkel wird in der Regel durch den Weichteileingriff kongruent.
Dies und die Form des Metatarsalköpfchens erscheinen für das dauerhafte Resultat essenziell. Verfahren, die diaphysär oder basal angreifen, verschlechtern bei IMT-Winkel-Korrektur sogar diesen Wert. Winkel bis 15° bedürfen keiner Korrektur und können in der Planung unberücksichtigt bleiben, darüber hinaus sind allerdings eine distale Metatarsalosteotomie oder auch eine Doppelosteotomie bei gravierender IMT-Winkel-Bildung erforderlich, wie dies auch 1999 von Coughlin u. Carlson definiert wurde. Das vermehrte Vorliegen eines erhöhten DMAA beim juvenilen Hallux valgus in 48% mit durchschnittlich 15,4° zeigt die Bedeutung dieser Deformität für die Hallux-valgus-Bildung auf. Die Phalangenosteotomie nach Akin sollte der Korrektur des Hallux valgus interphalangeus dienen.
Bei kritischem Einsatz hat sie allerdings das Potenzial, den DMAA und klinisch die Zehenstellung zu verbessern, denn geringere DMAA-Abweichungen können durch sie zumindest ausgeglichen werden, sodass auch größere IMT-Winkel korrigierbar wären. Unter entsprechender Verwendung des Algorithmus der operativen Hallux-valgus-Therapie kann ein optimaler individueller Behandlungsalgorithmus für jeden Schweregrad einer Hallux-valgus-Deformität gefunden werden. Die 3 Punkte – MTP-Gelenk, TMT-Gelenk und IMT-Winkel – können die Komplexität eines Fußes darstellen und vergleichbar machen. Dass bei Bevorzugung bestimmter Verfahren deren Indikationsbreite wächst, ist ebenso berücksichtigt wie die Tatsache, dass gewisse Indikationsgrenzen vor der Überforderung von Verfahren schützen. Die Eingrenzung auf Methodengruppen soll die Pluralität wahren.