Der Morbus Scheuermann wird (wie z.B. der Mb. Perthes) den aseptischen Knochennekrosen zugeordnet und ist eine Erkrankung des juvenilen Wachstums. Er ist charakterisiert durch keilförmige Veränderungen von mind. 3 benachbarten Wirbelkörpern und Zwischenwirbelräumen v.a. der BWS (Typ I / thorakale Form), seltener der LWS (Typ II / lumbale Form, ungünstige Prognose). Typisch sind die Grund- und Deckplattenunregelmäßigkeiten mit den Schmorl’schen Impressionen. Oft ist der Mb. Scheuermann mit sekundären Skoliosen oder Spondylolysen vergesellschaftet.
Ätiologie
Nicht bekannt. Die Keilwirbelform wird durch enchondrale Ossifikationsstörungen der Endplatten hervorgerufen, die Inzidenz ist unbekannt, die Angaben schwanken zwischen 1-8 % der Bevölkerung, Knaben sind häufiger betroffen.
Radiologie
- unregelmäßig gestaltete Grund- und Deckplatten („Randleistenstörung”)
- Verschmälerung der Intervertebralräume
- Keilwirbelbildung von mind. 3 benachbarten Wirbeln > 5°
- Eventuelle Bandscheibenhöhenabnahme und Schmorl’sche Knötchen (Einbrüche von Knorpelgewebe in Grund- und Deckplatten)
In der MRT zeigt sich eine vorzeitige Dehydratation der Bandscheiben mit Schmorl’schen Knötchen sowie eine irreguläre Ossifikation der Wirbelkörper.
Klinik
Es imponiert bei der thorakalen Form in der Regel eine kurze, fast knickförmige Kyphose (als Gibbus in seiner maximalen Ausprägung), die zu Beginn der Erkrankung noch flexibel ist, später jedoch rigide wird. Oft tritt eine kompensatorische Verstärkung der Lenden- und Halslordose auf, welche beide Schmerzen verursachen können. Bei hochgradigen Kyphosen (> 100°) im hoch thorakalen Bereich kommt es zu restriktiven Ventilationsstörungen. Thorakolumbale und lumbale Formen gehen mit einer Abflachung der Lendenlordose (Flachrücken = flat back) einher. In schweren Fällen kann es zu einer lumbalen Kyphose kommen.
Morbus Scheuermann – Roentgen und MRT
In der floriden Phase der Erkrankung, meist zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr, treten Schmerzen in bis zu 50 % der Fälle auf. Erwachsene leiden gehäuft an einem lumbalen Facettensyndrom und einem Morbus Baastrup. Neurologische Symptome sind generell selten. Oft zeigen sich jedoch Verkürzungen der ischiocruralen Muskulatur, der lumbalen Streckmuskulatur, des M. pectoralis major und minor sowie der Nackenstrecker. Diese muskulären Dysbalancen und die Störung der physiologischen Krümmungen führen gehäuft zu starken Schmerzen.
Differentialdiagnose
Multiple Kompressionsfrakturen, Postlaminektomiekyphosen, kongenitale Deformitäten, Osteochondrodystrophien, jugendliche Haltungsstörungen (sollten daher immer abgeklärt werden, ob nicht eine krankhafte Störung vorliegt!).
Therapie
In erster Linie empfiehlt sich ein konservatives Vorgehen. Bei Kindern und Jugendlichen ist es wichtig, sofort mit der Diagnosestellung die Behandlung zu beginne. Beim Erwachsenen sollte gleichfalls eine Therapie zur Behandlung von Problemen und zur Vermeidung von Spätfolgen erfolgen. Bei Progression der Deformität, bei neurologischen Symptomen bzw. auch bei Schmerzen und aus kosmetischen Gründen kommt es eigentlich zu einer zwanghaften Therapieindikation.
Sport
Da in erster Linie Jugendliche betroffen sind, soll kurz darauf eingegangen werden:
In der akuten Phase unbedingt Vermeiden von Sprungdisziplinen, Turnen und Radfahren (Rundrücken!). Generell sind Druck- und Stauchbelastungen wie beim Rudern, Gewichtheben, Trampolin- und Turmspringen schlecht. Eine Kyphosevermeidung ist ratsam (zum Beispiel wie beim Segeln, Rudern oder Delphinschwimmen).
Konservativ
Es sollte so früh wie möglich beziehungsweise bei Diagnosestellung mit einer Therapie begonnen werden, z.B. in Form von Krankengymnastik (Stärkung der Rückenmuskulatur v.a. der BWS-Extensoren), Lockern der ventralen Bänder und Sehnen, der lumbalen- und Nackenstrecker, M. psoas sowie des M. pectoralis major und minor (z.B. mittels Übungsprogramm nach Lehnert-Schroth). Dies allein kann die Kyphose zwar nicht vermindern, aber eine Progression verlangsamen oder verhindern.
Ab einer Kyphose von 50° nach Cobb an der BWS sollte zusätzlich eine Korsettbehandlung (23 h täglich, zumindest bis zum Wachstumsabschluss) erfolgen. Für eine Korsettbehandlung sollte sich die Kyphose mobil zeigen und noch mindestens ein Jahr an Restwachstum zu erwarten sein. (Risserzeichen < III – IV). Ziel ist es die Kyphose unter 60° zu halten. Hier ist im Gegensatz zur Skoliosekorsettbehandlung sogar eine teilweise Korrektur durch kompensatorisches Wachstum der ventralen Wirbelsäulenabschnitte möglich. Zumindest halbjährliche Röntgenkontrollen seitlich im Stehen sind erforderlich.
Operativ
In den seltenen Fällen von auftretenden neurologischen Komplikationen in Form einer neurogenen Dekompression (ev. mit korrigierenden Stabilisierungen). Ansonsten gibt es keine wirklich „evidencebased“ Kriterien für eine Operation. Aufgrund des sehr unterschiedlichen Verlaufes bezogen auf die Lokalisation muss von Fall zu Fall individuell unter Beachtung der möglichen Komplikationen entschieden werden. Vor einer Operation muss man das ‚normale‘ sagittale Alignement der BWS kennen. Dieses ändert sich während des Wachstums bis ins Erwachsenenalter. Nach der Geburt ist die gesamte Wirbelsäule kyphotisch, wenn das Kind anfängt zu stehen, beginnt sich als erstes die lumbale Lordose zu entwickeln. Die Kyphose verändert sich von 20° in der Kindheit bis zu 40° im Erwachsenenalter, wobei die sagittalen Profile sehr variieren.
Morbus Scheuermann – Prae und Post OP
Hier muss man auch die Beckenkippung als einzigen fixen Parameter miteinbeziehen. Sie korreliert mit der sagittalen Balance des Patienten und sollte ca. 10° geringer sein als die lumbale Lordose. Kontrakte Hamstrings können eine postoperative Verbesserung des Alignments verhindern. Laut Literatur sollte bei zunehmendem Kyphosewinkel ab ca. 75° nach Cobb bzw. bei kon servativ therapierefraktären Schmerzpatienten sowie Atemproblemen operiert werden. Praeoperativ sollte eine MRT zum Ausschluss von Bandscheibenvorfällen, epiduralen Cysten, interspinalen Irregularitäten oder einer möglichen Spinalkanalstenose durchgeführt werden. Weiters wird abgeklärt, ob ein anteriores release erforderlich ist, wie viele Segmente in die Operation miteinbezogen werden müssen, welche Korrekturtechnik anzuwenden sind und um wie viel Grad korrigiert werden sollte. An Möglichkeiten gibt es sowohl anteriore, posteriore bzw. kombinierte anteriorposteriore Operationstechniken.
1.) Ein anteriores release ist bei Kurven > 50° in Reklination sowie bei Erwachsenen mit Ausbildung vorderer Knochenbrücken hilfreich. Hier wird zuerst von ventral zugegangen, um die vordere Säule zu mobilisieren und wenn möglich schon mit der Aufrichtung zu beginnen. Hier ist besondere Vorsicht bezogen auf die nervalen Strukturen und deren Überdehnung geboten.
2.) Es gibt auch die Möglichkeit des rein dorsalen Vorgehens, was gerade bei sehr kurzstreckigen Kyphosen indiziert ist. Eine der Möglichkeiten ist die pedikuläre Subtraktionsosteotomien, bei der von dorsal die Pedikel des Scheitelwirbels mit dem mittleren Drittel des Wirbelkörpers und die gesamte Lamina entfernt werden. Über die craniale und caudale Instrumentation wird dann die Korrektur durch ein „Zusammenklappen“ des restlichen Wirbels erwirkt. Im Bereiche der Instrumentation können dann über kleine Osteotomien noch zusätzliche Korrekturen ermöglicht werden.
Ergebnisse
Generell ist die Langzeitprognose des Mb. Scheuermann bezogen auf den von ihm verursachten Schmerz als schlecht anzusehen. Am unangenehmsten sind hier v.a. die lumbalen Formen zu nennen. Für die Berufsausübungen sollten Arbeiten, die die Wirbelsäule stark axial belasten vermieden werden. Bei frühzeitigem Therapiebeginn und konsequenter Fortführung lassen sich jedoch auf Dauer gute Langzeitergebnisse erzielen.