Die Beschwerden, die nach einer komplexen HWS-Verletzung auftreten können, sind komplex und interindividuell sehr verschieden. Mit einem strukturierten Vorgehen kann der behandelnde Arzt – gegebenenfalls mit Hilfe von Spezialisten – die Behandlung dieser Patienten optimieren. Dadurch müsste es möglich sein, die Entwicklung der gefürchteten chronischen Verläufe weitgehend hintan zu halten.
Begriffe und Pathomechanismen
Bei PKW-Unfällen mit Heck-, Front-, Seitenaufprall oder Überschlagen des Fahrzeuges treten plötzliche, brüske Beschleunigungs- und Bremskräfte auf Kopf und Nacken der Insassen auf (Kräfte vom 3- bis 50-fachen der Gravitation!). Nach solchen Unfallmechanismen entwickelt sich mitunter ein Beschwerdebild, das umgangssprachlich meist als „Schleudertrauma” bezeichnet wird. Von den zahlreichen Synonyma dafür hat sich keines allgemein durchsetzen können: Schleuderverletzung, Peitschenschlag-Syndrom, Akzelerations-/ Dezelerationstrauma usw. Am treffendsten erscheint der Ausdruck „komplexe HWS-Distorsion“. Dieser impliziert, dass viele Strukturen/ Gewebe des Nackens und der benachbarten Körperregionen betroffen sein können: Muskeln, Faszien, Bindgewebe, Ligamente, Bandscheiben, Wirbelbogengelenke, Dura, Nervenwurzeln, Plexus cervicobrachialis, Myelon, die Arteriae vertebrales und spinales, die Carotiden u. a. m..
Tab. 1 Leitsymptome und fakultative Symptome nach komplexer HWS–Distorsion
Durch Makro- und Mikroläsionen an den erwähnten Gebilden kann tatsächlich eine sehr komplexe Symptomatik entstehen. Prädisponierende individuelle Faktoren sind die Kopfhaltung und -kontrolle im Augenblick der Gewalteinwirkung, hypermobile Konstitution, weibliches Geschlecht, vorbestehende HWSSchäden und vegetative Labilität. Zweifellos spielen für die Pathogenese und den weiteren Krankheitsverlauf auch die psychische Bewältigung des Unfallerlebnisses und die individuelle Schmerzverarbeitung eine bedeutsame Rolle. In der Literatur finden sich vielfach Hinweise, dass überdies externe Faktoren wie Verschuldens- und Versicherungsfragen, Entschädigungsansprüche, übertriebene Diagnostik, inadäquate Ruhigstellung und andere Behandlungsfehler in der Akutphase zu einer Chronifizierung des Syndroms führen können.
Symptomatik und Krankheitszeichen
Leitsymptome sind Schmerzen im Nacken, Kopf und oberen Rücken, eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Verspannungen und Druckempfindlichkeit der Hals- und Schultergürtelmuskulatur. Typischerweise treten diese Beschwerden meist mit einer Latenz von etlichen Stunden auf (sogar bis etwa 48 h): Tatsächlich kommt es durch das Trauma z.B. zu Mikroblutungen und supramaximalen exzentrischen Muskelkontraktionen, in der Folge zum Zerfall von Aktin- und Myosinmolekülen mit einer entzündlichen Reaktion und der Entwicklung eines Weichteilödems mit Muskelhärten und Triggerpunkten (nach BAUM 2001.).
Je nach klinischem Bild bzw. vorliegender Pathologie werden vier Schweregrade der Verletzung unterschieden. Oft treten – abhängig vom jeweiligen Unfallmechanismus – noch weitere Verletzungsfolgen auf, die keinesfalls übersehen werden dürfen: eine Schädelprellung (Kopf-Nackenstütze, Seitenscheibe), eine Commotio des Cerebrums bzw. des oberen Rückenmarkes oder Prellungen der BWS und des Brustkorbes durch den Anprall der Rückenlehne bzw. des Sicherheitsgurtes.
Klinische Erstdiagnostik
Anamnese
Eine kurze Erhebung des Unfallmechanismus und der Fahrzeugschäden lässt auf Art und Größe der mechanischen Einwirkungen schließen. Nach der Latenz zwischen dem Unfallzeitpunkt und dem Auftreten der ersten Beschwerden soll gezielt gefragt werden. Dies hilft bei der Abschätzung des Schweregrades. Im Rahmen der Langzeitanamnese sollen frühere zervikale Traumen, HWS Beschwerden und Kopfschmerzen erfasst und dokumentiert werden. Alarmsymptome: Sofort auftretende massive Schmerzen mit muskulär fixierter Schonhaltung lassen an eine Fraktur oder Dislokation denken. Schluckbeschwerden können ein Hinweis auf ein retropharyngeales Hämatom sein. Starke Kopfschmerzen, Erinnerungslücken, Übelkeit/Erbrechen oder sensomotorische Ausfälle stellen Hinweise für ein Schädel-Hirn-Trauma dar.
Im Sinne einer psychosomatischen Simultandiagnostik sollen im Erstgespräch auch der persönliche Coping-Stil des Betroffenen (aktive oder passive Krankheitsbewältigung?), die Schmerzverarbeitung, das psychosoziale Umfeld (Krankenstand? Entschädigungswünsche?) und eine allfällige psychische Komorbidität (Angst, Depression, Somatisierungstendenzen?) miterfasst werden.
Klinische Untersuchung
Die Beweglichkeit der oberen Wirbelsäule (= HWS + BWS) sowie der Schultern wird aktiv und passiv geprüft. Zu beachten sind das Bewegungsausmaß sowie schmerz-reflektorische Einschränkungen (Endphasen- und Dehnschmerz). Bei der Palpation werden der subkutane Gewebsturgor, die Spannung/ Konsistenz der Muskulatur und der Druckschmerz beurteilt (reflektorische Schmerzantwort?). Auch BWS, Rippen, Sternum und Schultergürtel sind zu untersuchen! Der Dermographismus sowie Hautfeuchtigkeit und -kolorit sind Indikatoren für den Grad der neuro-vegetativen Irritation. Im frühen Akutstadium ist die Muskelspannung meist diffus erhöht.
Eine segmentale Chirodiagnostik zur Feststellung von Wirbel- und Rippenblockierungen ist meist erst später (im subakuten Stadium) möglich. Eine große Rolle im Rahmen der Manualdiagnostik spielt die neurodynamische Untersuchung (Mobilitäts-, Dehn- und Kompressionstests für Dura, Spinalnerven, Plexus und periphere Nerven). Diese relativ neue und klinisch wichtige Untersuchungstechnik ist leider den meisten Ärzten noch nicht bekannt. Beim klassischen Neurostatus werden die Funktionen der Gehirnnerven, des Stammes und der Extremitäten untersucht.
Nach der Prüfung der groben Kraft folgen die Sensibilitätstests:
Intermittierende Akroparästhesien/Dysästhesien sind von permanenten sensiblen Defiziten zu unterscheiden. Tonusveränderungen und Reflexdifferenzen, pathologische Reflexe sowie Störungen der Blasenfunktion weisen auf traumatische Läsionen im ZNS hin. Hinweise auf Ausfälle oder neuropsychologische Störungen müssen durch neurologische Spezialisten weiter abgeklärt werden.
Stadiengerechte individuelle Therapie
(für die Schweregrade I – III)
Nach wie vor gibt es – trotz zahlreicher Publikationen – keine allgemein gültigen Therapiestandards. Die nachfolgenden Hinweise sind als Expertenmeinung zu verstehen. Sie gelten für die Schweregrade I – III. Schweregrad IV erfordert ein chirurgisches Vorgehen. Aus therapeutisch-pragmatischer Sicht empfehlen wir – neben einer Zuordnung zu den Schweregraden (s.o.) – die Unterscheidung von sechs klinisch abgrenz.B.aren Zustandsbildern:
1.) Vorgangsweise bei leichten Fällen mit rascher Besserung (Grad I):
Hier ist die Aufklärung das Wichtigste: Die Patienten sollen informiert werden, dass kein Schaden an der HWS entstanden ist und sie mit einer raschen Wiederherstellung rechnen dürfen.
Zur Schmerztherapie genügt ein Analgetikum oder NSAR (kurzfristig). Nicht indiziert: Ruhigstellung, Krankschreibung oder Physikalische Therapie. Die Patienten sollen ihren gewohnten Alltagsaktivitäten nachgehen und lediglich langdauernde Haltebelastungen für die HWS (bei Bildschirmarbeit, Lesen, Autofahren) sowie Kontaktsportarten vorübergehend vermeiden. Nach einigen Tagen soll eine klinische Kontrolle erfolgen.
2.) Therapie bei akuter posttraumatischer Irritation:
Die Patienten klagen über starken Ruheschmerz (> VAS 4/10). Jede Bewegung tut weh. Das Vegetativum ist leicht irritierbar. Gesprächsführung: Nach der Diagnosestellung soll der Arzt den Patienten zuerst beruhigen und über die grundsätzlich gute Prognose aufklären. Jede iatrogene Katastrophisierung durch Überdiagnostik, unangemessene Schonung und übertriebene Medikalisierung ist bewusst zu vermeiden. Medikation: Zunächst gilt es, einen raschen Reiz-Abbau zu bewirken. Dazu braucht es Analgetika/NSAR in ausreichend dosierter Retardform und manchmal kurzfristig Muskelrelaxanzien abends. Bei starken Schmerzen zusätzlich Opioide (so ferne nicht primär Schwindel oder Hypotonie vorliegen). Entlastung? Allenfalls kann der Patient zur Entlastung für 1 – 3 Tage stundenweise intermittierend eine Zervikal-Orthese anlegen, aber nur wenn er sich damit eindeutig besser fühlt (30-Minuten – Test).
Tab. 2 Schweregrade der komplexen HWS-Distorsion
Eine längerdauernde Immobilisation mittels „Schanzkrawatte” o. ä. ist bei den Schweregraden I – III nicht indiziert bzw. kontraindiziert, weil sie rasch zu einer Dekonditionierung der Halsmuskulatur und weiteren Immobilisationsschäden an allen Geweben führt. Außerdem wird der Patient durch das Tragen der Orthese als „geschädigt” stigmatisiert. Zur einleitenden physikalischen Schmerztherapie eignen sich bestens: feuchtkalte Wickel oder Kryogel-Kissen im Schulter-/Nackenbereich und Fußreflexzonen-Massagen. Wärme-Anwendungen sind nur im Bereich von LWS und Bauch erlaubt (dies führt zu einer reflektorischen Entspannung des Nackens).
Direkte Thermotherapie an der HWS sowie Massagen und Manuelle Therapie sind in den ersten Tagen nach einem Gewebstrauma selbstverständlich kontraindiziert (häufige Behandlungsfehler mit fatalen Folgen). Wichtig ist ein frühzeitiger Beginn mit der Bewegungstherapie: Leichte aktive Bewegungsübungen im Sitzen. Indirekte reaktive Mobilisation der HWS durch Bewegungsaufträge für die benachbarten Körperabschnitte: Schultergürtel, BWS/LWS, Becken. Atem- und Entspannungsübungen.
Therapie in der subakuten Phase:
Nach einigen Tagen besteht meist kein Ruheschmerz mehr. Nur ganz bestimmte Bewegungen/ Belastungen führen zu momentanen Beschwerden. Die Schmerzmedikation kann schrittweise reduziert werden. Die Bewegungstherapie wird nun erweitert: Beginn mit langsam-dynamischen Stabilisationsübungen in diversen Ausgangsstellungen. Haltungsschulung mit besonderer Beachtung der Bewegungskontrolle des Schultergürtels. Festlegung eines täglichen Übungsprogramms zur Wirbelsäulen-Stabilisation. Chirodiagnostisch können nun segmentale Irritationen und Weichteilläsionen genauer differenziert und mit Manueller Therapie behandelt werden (sanfte Weichteil- und Mobilisationstechniken, z.B. Osteopathie, MAITLAND-Technik, u.a.m.).
Aus dem Spektrum der Heilmassagen kommen nun Manuelle Lymphdrainagen im Nacken- und Kopfbereich, Akupunktmassagen und Streichungen in Frage. Wärmeanwendungen, Elektrotherapie und Ultraschalltherapie mit 3 MHz dienen in erster Linie der Schmerzdämpfung. Lokalinfiltrationen sind sehr wirksam zur Behandlung von schmerzhaften Triggerpunkten, Ligamenten, Muskelinsertionen und Facettengelenken. Bei starker vegetativer Irritation sind Stellatumblockaden erfolgreich bzw. die Elektrotherapie am Ganglion stellatum mit TENS zur Sympathikusdämpfung. Der Patient soll ermuntert werden, möglichst rasch zu seinen gewohnten Alltagsaktivitäten zurückzukehren. Leichter Gesundheitssport ist vor allem vegetativ labilen Individuen mit schlechter allgemeiner Kondition anzuraten.
Normalisierungsphase
Die Beschwerden treten nur noch selten auf, meist nach länger dauernden statischen Belastungen (Lesen, Bildschirmarbeit, Autofahren). Die passiven Therapien sind nun zu beenden. Der Patient wird angewiesen, noch 3 x wöchentlich sein Übungsprogramm zur Wirbelsäulen-Stabilisation eigenverantwortlich durchzuführen.
Protrahierter Verlauf: Gefahr der Chronifizierung
Wenn die Beschwerden nicht innerhalb von 2 – 4 Wochen eindeutig abklingen bzw. rückläufig sind, droht die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms durch Sensibilisierung des Schmerzsystems, psychische und psychosoziale Faktoren.
Daher muss in diesen Fällen zunächst eine erweiterte, multidisziplinäre Diagnostik veranlasst werden:
- Orthopädisch-traumatologische Untersuchung
- Erkennung und Korrektur von Behandlungsfehlern
- Funktionsaufnahmen und andere bildgebende Verfahren (primär übersehene Läsionen? Diskoligamentäre Instabilität?)
- Psychodiagnostik (Psychische Risikofaktoren? Komorbidität? Somatisierung?)
- Neurologische Spezialdiagnostik (EMG/NLG, SEP, Magnetstimulation, Neuroradiologie, Sonographie)
Je nach Ergebnissen dieser Untersuchungen sollte dann ein multimodales Therapiekonzept erstellt werden. Wenn durch die erweiterte Diagnostik relevante strukturelle Läsionen als krankheitsunterhaltende Faktoren ausgeschlossen sind, sollten die Betroffenen einem intensiven aktiven Rehabilitationsprogramm zugeführt werden. Durch dosierte Medizinische Trainingstherapie mit progressivem Kraft- und Ausdauertraining wird die meist deutlich verschlechterte muskuläre und kardiovaskuläre Kondition wieder aufgebaut. Dabei spielt oft die „begleitende” psychologische Schmerztherapie bzw. eine indikationsspezifische Psychotherapie (oft: Verhaltenstherapie) eine entscheidende Rolle.
Bildgebung
Das Röntgen hat in erster Linie die Aufgabe knöcherne Verletzungen aufzudecken. In weiterer Folge ist es wichtig mittels MRT Abklärung allfällige disco-ligamentäre Verletzungen zu detektieren und einer entsprechenden Behandlung zuzuführen (wie zum Beispiel die operative Stabilisierung des betroffenen Segmentes. Die chirurgische Therapie ist aber nicht Thema des vorliegenden Artikels).
Conclusio
Das sogenannte Schleudertrauma stellt für den Betroffenen, seine Behandler, sein Umfeld und auch das Versicherungs- und Rechtssystem ein großes Problem dar. Es ist daher wichtig eine stadien- und verletzungsgradgerechte Behandlung zu sichern. Eine unnotwendige Chronifizierung und Stigmatisierung vor allem auch aufgrund der Unsicherheit des Arztes sollte unbedingt vermieden werden.
Tab. 3 Klinisch differenzierbare Zustandsbilder – Verläufe nach komplexer HWS-Distorsion
Eine große amerikanische, nach über 5 Jahren nach Trauma durchgeführte Nachuntersuchung zeigte sehr erstaunliche Ergebnisse, die das untermauern:
1.) Es ging jenen Patienten am besten, die nach Trauma keinen Arzt aufsuchten.
2.) Etwas schlechtere Ergebnisse zeigten jene Betroffenen, die den „Family doctor“, also den Hausarzt aufsuchten.
3.) Die signifikant schlechtesten Ergebnisse hatten jene Patienten, die bei einem Spezialisten vorstellig wurden.
Dies soll bitte nicht falsch verstanden werden, da unser Gesundheitssystem nicht mit dem US-amerikanischen vergleichbar ist. Es sollte aber die Diagnostik und Therapie in das rechte Licht rücken und uns davor bewahren, aufgrund einer „Absicherungsmedizin“ Patienten „über zu behandeln“ – die Autoren hoffen mit dem vorliegenden Artikel eine positive Entscheidungshilfe erarbeitet zu haben.