Die zentrale Lage der Wirbelsäule und ihr Aufbau können sie per se bereits zum Schmerzmittelpunkt werden lassen. Eine Beeinträchtigung ist aber auch durch periphere Pathologien möglich. Dabei erfordert die Komplexität der Zusammenhänge eine interdisziplinäre Betrachtung – dementsprechend ist für eine effiziente Kommunikation eine einheitliche Sprachweise von entscheidender Bedeutung.
Klarerweise sollte auch im Bereich der Wirbelsäule die Behandlung krankhafter Veränderungen erst nach einer möglichst genauen Diagnosestellung erfolgen. Ein in dieser Hinsicht geeigneter Ablauf bezüglich Anamnese, klinischer Untersuchung und Bildgebung wird in der Folge grob skizziert. Dabei liefert die Beobachtung des Patienten beim Betreten der Ordination bereits erste Aussagen. Wie präsentiert sich das Gangbild, verwendet der Patient Gehhilfen, wie steht er, wie setzt er sich hin, wie sitzt er?
Anamnese
In der Anamneseerhebung folgt normalerweise auf die Kardinalfrage nach dem Konsultationsanlass eine Führung des Gesprächs durch gezielte Fragen, um einerseits nicht die komplette „Familien- und Nachbarschaftsanamnese“ zu ergeben und andererseits dem Patienten in seiner Artikulation zu helfen. In den meisten Fällen teilt einem der Patient in seinen eigenen Worten das bestehende Problem bereits so mit, dass eine Diagnosestellung theoretisch oft schon zu diesem Zeitpunkt möglich wäre – Wichtiges herauszuhören und dementsprechend zu hinterfragen ist dabei die Kunst.
Skoliose von dorsal
Einen wichtigen Bestandteil der Anamneseerhebung stellt auch die Harn- bzw. Stuhlproblematik dar. Hier muss sensible und am besten erst gegen Ende des Untersuchungsgangs gefragt werden – es bedarf dabei eines „Fingerspitzengefühls“, da einerseits viele Patienten darüber nicht sprechen wollen oder diese Probleme negieren bzw. oft gar nicht richtig wahrnehmen. In weiterer Folge sollten auch Zeitpunkt und Ergebnis der letzten gynäkologischen bzw. urologischen Untersuchung erhoben werden. Auch die Frage nach Coitusschmerzen bei sexuell noch aktiven Menschen ist wichtig – mitunter ist es dabei auch berechtigt, zu ergründen „ob es überhaupt noch funktioniert“.
Klinische Untersuchung
Nachfolgend werden die wichtigsten Routineschritte besprochen – je nach erhobener Pathologie können sich natürlich weitere Spezialuntersuchungen als notwendig erweisen.
Untersuchung im Stehen
In der klinischen Untersuchung kann man bereits durch das Beobachten von An- und Ausziehen verschiedene Probleme erkennen. Der Patient sollte grundsätzlich von vorne, der Seite und von hinten betrachtet werden – gewöhnt man sich an, die gefundene Körperhaltung (z.B. Hyperkyphose der BWS, Hyperlordose der LWS) zu beschrieben, so beschleunigt dies das Erkennen relevanter Unterschiede. Auf diese Weise lassen sich unterschiedliche Pathologien feststellen – so erkennt man von vorne z.B. Thorax- und Mammaasymmetrien, wie sie bei einer Skoliose vorkommen können.
Seitneigung ohne Kopf – FALSCH
Von der Seite wird das Wirbelsäulenalignement bezogen auf Kyphose und Lordose der jeweiligen Bereiche befundet. Von hinten lässt sich z.B. eine Beinlängendifferenz feststellen, die mit einer skoliotischen Fehlhaltung kombiniert sein kann (durch das Unterlegen von Brettchen in 0,5 cm Schritten kann ein Ausgleich der bestehenden Fehlhaltung gefunden werden). Bei Skoliosen – also seitlichen Verbiegungen der Wirbelsäule mit Rotation – können in der Vorbeuge zusätzlich ein Rippenbuckel oder Lendenwulst imponieren. Wichtig ist, ob die Wirbelsäule im Lot ist! Beachtung verdienen hier auch ein eventueller Schulterhochstand und anderwärtige „Verziehungen“ des Achsenskeletts.
Das Messen des „Fingerkuppen-Boden-Abstandes“ (Kinn dabei an die Brust) erlaubt eine Beurteilung der Beweglichkeit im gesamten Wirbelsäulenbereich, bei Blockierungen ist auch eine „Plateaubildung“ im betroffenen Abschnitt feststellbar. Der Abstand zum Boden wird in Zentimetern angegeben und dient auch zur Verlaufskontrolle einer allfälligen Therapie. In dieser Vorneigstellung können nun zudem Druck- und Klopfschmerzen über den Processi spinosi bzw. der paravertebralen Muskulatur und den Ileosakralgelenken eruiert werden. Häufig verursachen Pathologien der unteren LWS auch Ileosacralgien (mit/ohne Blockierungen), welche das dominierende Schmerzbild darstellen können. Es folgt das seitliche Beugen in beide Richtungen, wobei der Kopf mitbewegt werden muss. Auch hier können Blockierungen erkannt werden.
Seitneigung mit Kopf – RICHTIG
Zusätzlich kann es hier zur Einengung der Neuroforamina kommen, was zu schmerzbedingten Einschränkungen der Beweglichkeit führen kann. Von hinten empfiehlt sich noch die Überprüfung des Einbeinstandes (z.B. können ISG-Probleme erkannt werden – Vorlaufphänomen; Trendelenburg-Zeichen etc). Daran schließen sich die Prüfungen von Zehenspitzen- bzw. Fersenstand mit dem jeweils dazugehörenden Gang an – verschiedene Pathologien wie z.B. Lähmungen durch einen Bandscheibenprolaps lassen sich damit gut erfassen (so sind etwa bei einer Vorfußheberlähmung Fersenstand und -gang nur eingeschränkt bis nicht möglich).
Des Weiteren können Fußpathologien, die mitunter auch Auswirkungen auf die Wirbelsäule haben, erkannt werden (z.B. der Erwachsenenplattfuß; siehe dazu „ARZT&PRAXIS“ Mai 2005; 903; 202-03.).
Untersuchung im Liegen
Bei der Untersuchung in Bauchlage können neben den Dornfortsätzen nach Abdrängen der Rückenstrecker nach lateral die tiefen intersegmentalen Muskeln palpiert werden (segmentale Irritationspunkte als Hinweis auf Pathologien wie Facettengelenksarthrosen, Blockierungen etc). Insbesondere kann der Rütteltest segmentale Probleme aufzeigen. Daran schließt sich die Prüfung des umgekehrten Lasegue-Zeichens ab.
Die Untersuchung in Rückenlage dient einerseits neurologischen Tests wie etwa Prüfung der Muskelkraft, andererseits einer Prüfung der Beweglichkeit der Extremitätengelenke (va. Hüfte und Knie). Zudem sollte eine Überprüfung der Extremitätenpulse obligat durchgeführt werden.
Untersuchung im Sitzen
Die Halswirbelsäulen-Untersuchung erfolgt am besten im Sitzen – sie schließt eine aktive und passive Beweglichkeitsprüfung ein. Der aktive Teil sollte von Angesicht zu Angesicht durchgeführt werden, wobei es sich als vorteilhaft erwiesen hat, wenn der Untersucher die Bewegungen (Flexion-Extension, Seitneigung, Rotation) vorzeigt und mitmacht. Dies verkürzt den Untersuchungsvorgang und hilft dem Patienten bei der Mitarbeit. Es folgt die Überprüfung des Kinn-Jugulum-Abstandes. Die passive Untersuchung wird am besten von hinten durchgeführt. Hier ist Vorsicht angezeigt – der Patient sollte ruhig geführt werden. Gerade die Kopfgelenke können so optimal examiniert werden.
Analog zur Mituntersuchung der Hüften (Beweglichkeit, Rotations-Stauchungsschmerz) bei suspekten Lendewirbelsäulenproblemen gehört zur Halswirbelsäulenuntersuchung auch die grobe Begutachtung der Schultern (Beweglichkeit, Impingement-Symptomatik, Akromioklavikulargelenksprobleme, Schulterhochstand). An die HWS angeschlossen wird die Untersuchung der BWS. Hier ist darauf zu achten, dass diese zum Teil schon mit der HWS erfolgt.
Die weiterlaufende Beweglichkeit von der HWS in die BWS muss hier beurteilt werden. Ein Großteil der Pathologien findet sich hier im zervikothorakalen Übergang. Es sind dies z.B. segmentale Irritationen, schmerzhafte (blockierte) kostotransversale Gelenke und myofasziale Triggerpunkte. Darin kann die Ursache für interskapuläre Beschwerden, kostotransversale Syndrome, Brachialgien oder auch Akroparästhesien an den Fingern liegen.
Ein Wort zur Palpation
Nicht zu vergessen ist auch die palpatorische Untersuchung. „Begreifen“ sie ihre Patienten – es lassen sich Muskelhartspann, Myogelosen und eben „Verspannungen“ als solches ertasten. Hier zu erwähnen ist auch der Klopf- und Kompressionstest – an den schmerzhaften Regionen schließt sich hier der Rütteltest zur genaueren Lokalisation der beschwerdeauslösenden Stelle an. Auf diese Art können z.B. Spondylitiden bereits klinisch frühzeitig erfasse werden (die Bestätigung erfolgt letztendlich durch die MRT). Neurologische Untersuchung im Rahmen der Wirbelsäulendiagnostik. Die neurologische Untersuchung ist ein zwingender Bestandteil in der klinischen Diagnostik der Wirbelsäule – hier gilt es zeitsparend die verschiedenen Untersuchungen möglichst rationell durchzuführen.
Sensibilität: Ihre Prüfung kann an allen Extremitäten schnell erfolgen. Geachtet werden muss vor allem auf Seitendifferenzen. Bestehen diese bzw. gibt es schon eine Verdachtsdiagnose, ist in diesen Bereichen dementsprechend genauer zu untersuchen. Da sich viele Patienten in ihrer Artikulation diesbezüglich schwertun, gilt es verbale Hilfestellungen zu geben. Zusätzlich sollte auch eine Prüfung von Berührung und Schmerz an den Extremitäten erfolgen.
Motorik: Ihre Untersuchung sollte an oberen wie unteren Extremitäten gleichermaßen durchgeführt werden – hier gilt es vor allem Lähmungen und Dysfunktionen aufzuspüren. Auch der jeweilige Muskeltonus ist zu beachten. Nervendehnungszeichen wie z.B. das Lasegue-Zeichen, das umgekehrte Lasegue-Zeichen sowie der Slump-Test an der LWS sind wichtige Hilfsmittel. Ein Lasegue-Zeichen gilt bei Auftreten von Schmerzen bis zum Heben des Beines von 40 Grad als positiv. Definitionsgemäß spricht man darüber von einem „Pseudo-Lasegue“-Zeichen, welches auch durch eine verkürtze Muskulatur verursacht werden kann. Die passive Dorsalextension bei gestreckt gehobenem Bein entspricht dem Bragard-Zeichen.
Reflexe: Veränderungen sollten immer ernst genommen werden. Einerseits sind es Seitenunterschiede, andererseits Hyper- oder auch Hypo- bis Areflexien, die alarmieren sollten. Eine Claudicatio spinalis hat z.B. die Besonderheit, dass am Anfang eine Hyporeflexie steht, die von einer Hyperreflexie abgelöst wird – dies entspricht einer Art „Agonie“ der Nerven, der die Areflexie folgt.
Untersuchung der Muskulatur
Die Muskulatur der jeweils betroffenen Region verdient insofern eine besondere Beachtung, als etwa ihr Tonus reflektorisch aufgrund einer vorliegenden Pathologie im Sinne einer Schutzspannung verändert sein kann. Dies stellt aber wiederum eine mögliche Ursache für Beschwerden dar. Demnach sollte bei physikalischen Therapien zuerst versucht werden, den pathologischen Muskelhartspann und myofasziale Triggerpunkte zu behandeln. Dadurch kann bereits ein Teil der Schmerzen genommen werden. Zugleich muss aber eine physiologische Stabilisierung der betroffenen Wirbelsäulenabschnitt erlernt werden. Dies verhindert ein sofortiges Wiederauftreten von reflektorischen (reaktiven) Muskelverspannungen mit konsekutivem pathologischem Bewegungsmuster.
Subsumierend kann daher festgehalten werden, dass eine rein passive physikalische Therapie meist nicht ausreicht und auf Dauer insuffizient ist. Zielt ist vielmehr das Erlernen eines physiologischen Bewegungsmusters mittels heilgymnastischer Übungen (Einzelheilgymnastik), die der Patient auch allein durchführen kann – sie sind auf Dauer unerlässlich. Zur Sicherung langfristiger Effekte ist ein Muskulaturaufbau im Rahmen einer medizinischen Trainingstherapie erforderlich. Das Erlernen einer entsprechenden Wirbelsäulenhygiene (richtiges Heben und Tragen, Arbeitsplatzergonomie etc) für den Alltag ist unabdingbar.
Radiologische Untersuchung
Eine suffiziente und effiziente radiologische Untersuchung stellt in vielen Fällen den nächsten Schritt dar. Beim Erstaufkommen eines Kreuzschmerzes ist ein Röntgen zwar nicht immer zwingend notwendig (heilen doch „Kreuzschmerzen“ zu ca. 70 – 80 % auch ohne Behandlung innerhalb von zwei Wochen), darüber hinaus und auch vor etwaigen weiterführenden Behandlungen wie physikalischer und/oder Manualtherapie ist eine bildgebende Abklärung hingegen unumgänglich. Eine MRT sollte insbesondere bei ausstrahlenden Schmerzen im Sinne eines klinischen Korrelats wie z.B. radikulärer Ursachen oder bei Instabilitätsschmerzen veranlasst werden. Bei Therapieresistenz oder nicht gesicherter Diagnose ist sie eigentlich zwingend notwendig. Der primäre Einsatz des CT ist speziellen Einzelindikationen vorbehalten. Für Nativröntgen gibt es Richtlinien, die sich an der zu untersuchenden Region orientieren. Die im Folgenden genannten beziehen sich vor allem auf den klinisch-orthopädischen Bereich und können zu anderen Fachrichtungen differieren:
Röntgen der HWS: Als Standardebenen gelten a/p und seitliche, Funktionsaufnahmen können Zusatzaussagen in der segmentalen Diagnostik liefern – dabei sind aber die verwendeten Aufnahmetechniken zu bedenken. Flexions-/Extensionsaufnahmen sollten die Beweglichkeit der gesamten Halswirbelsäule darstellen (Korrelation der Bilder zum klinischen Befund!). Inklinations-/Reklinationsaufnahmen betreffen die obere Halswirbelsäule und hier vor allem die Kopfgelenke (C0 – C2.). Zum radiologischen Ausschluss von Bewegungseinschränkungen und Blockierungen in den Kopfgelenken – insbesondere im atlantooccipitalen Gelenk – stehen noch die Boxer-Aufnahmen nach Ivanic und Magerl oder die Chin-in-Chin-out-Aufnahmen nach Penning zur Verfügung. Gerade bei unfallchirurgischen Fragestellungen sind Beurteilung von cerviko-thorakalem Übergang und bildtechnischer Darstellung wichtig, um Verletzungen in diesem Bereich nicht zu übersehen. Bei Problemen können zudem Schrägaufnahmen hilfreich sein. Diese können auch Foramenstenosen gut darstellen.
Röntgen der BWS: Aufnahmen der Brustwirbelsäule sollten nach Möglichkeit im Stehen durchgeführt werden. Seitens der Darstellungsebenen reichen hier a/p und seitliche völlig aus. Vor allem bei Kindern und Adoleszenten muss an den Mb. Scheuermann gedacht werden, da bei frühzeitigem Therapiebeginn bessere Langzeitergebnisse zu erwarten sind. Weiters können auch Kyphosen bzw. eventuell vorkommende osteoporotische Frakturen erkannt werden.
Röntgen der LWS: Aufnahmen dieser Region sollten ebenso möglichst im Stehen durchgeführt werden. Schrägaufnahmen sollten nur mehr bei gezielter Fragestellung angeführt werden, da sie keine nennenswerten Mehrinformationen liefern können. Die meisten Spondylolysen können bereits im seitlichen Strahlengang diagnostiziert werden und bedürfen im Problemfalle weiterer Schnittbilduntersuchungen zur Therapieplanung. Funktionsaufnahmen können wichtige Zusatzinformationen liefern. Von Bedeutung sind hier Durchführung und Dokumentation – der Behandler sollte wissen, wie diese Bilder zustand kamen (im Liegen, im Stehen unter Mithilfe der RTA etc).
Beckenübersichtsröntgen: Bei Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule bzw. des lumbosakralen Überganges sollte immer eine Beckenübersichtsaufnahme a/p durchgeführt werden. Eine Ausführung im Stehen ist zwar von Vorteil, aber nicht zwingend notwendig. Als wichtiger erscheint, dass die a/p-Aufnahme des Lendenwirbelbereiches im Stehen mit den Beckenkämmen produziert wird. Dadurch kann eine bestehende Beinlängendifferenz insbesondere hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Lendenwirbelsäule beurteilt werden, denn: Zu behandeln gilt es letztere und nicht die Beinlängendifferenz per se!
Röntgen der gesamten Wirbelsäule: Bei verschiedenen Krankheitsbildern – wie z.B. der Skoliose – sind Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule notwendig. Diese müssen auf einem Film dargestellt werden – nur auf diese Weise kann eine entsprechende Ausmessung erfolgen. Einer der weiteren Hauptgründe für das Anfertigen von GWS-Röntgen kann die Beurteilung des Lotes der Wirbelsäule sein.
Computertomografie
Die Computertomographie sollte einzelnen Indikationen vorbehalten bleiben. Diese sind vor allem „knöcherner“ Natur, da dieser im CT besser darzustellen ist. Ausnahmeweise kann ein CT bei akutem Bandscheibenvorfall indiziert sein, doch auch hier sollte die MRT die Methode der ersten Wahl darstellen.
Magnetresonanztomografie
Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat mehrere Vorteile gegenüber dem CT:
1.) Keine Strahlenbelastung
2.) Es können ganze Regionen dargestellt werden (was sehr wichtig ist – z.B. wird an der LWS gerne ein CT der Region L3-S1 veranlasst. Aber: Findet man im röntgenisierten Bereich Pathologien, welche die Patientenklinik erklären, dann heißt das noch lange nicht, dass nicht auch noch entsprechende Probleme in den Segmenten darüber vorhanden sein können: z.B. oft zu sehen bei einer Claudicatio spinalis mit multiplen Stenosen des Spinalkanals oder der Foramina intervertebralia).
3.) Weichteile wie Nerven oder Myelon werden bestmöglich dargestellt.
4.) Eine Beurteilung der Bandscheibenqualität ist möglich.
Generelle Bemerkungen zur radiologischen Untersuchung
Abgesehen von den allgemeingültigen und einzuhaltenden Richtlinien zur entsprechenden Belichtung und Kontrastierung von Bildern muss auch auf die Ausrichtung des Zentralstrahles geachtet werden. In diesem Zusammenhang sollte die Wichtigkeit des orthograden Auftreffens der Röntgenstrahlen erwähnt werden, da es sonst zu schlecht bzw. nicht beurteilbaren Bildern kommen kann. Wenn man zum Beispiel bei der Verdachtsdiagnose einer „basilären Impression“ die Aufnahme leicht schräg durchführt oder den Zentralstrahl au die untere Halswirbelsäule ausrichtet, sind diese Bilder wertlos.
In diesem Zusammenhang ist auch festzuhalten, dass die Schuld nicht immer bei Radiologen bzw. RTA gesucht werden sollte. Vielmehr liegt es in vielen Fällen an der Zuweisung. Deren Präzisierung ist erforderlich, um entsprechend zur klinischen Untersuchung die notwendigen und hilfreichen Bilder zu erhalten. Im Zweifelsfall empfehlen sich die Rücksprache mit dem Radiologen und eine anfänglich auch durchaus häufigere kollegiale Besprechung von gemeinsamen Patienten, um einen „Standard“ für das eigene Patientengut und den Behandlungsalgorithmus zu erarbeiten. Dies führt auf beiden Seiten zu Arbeitsvereinfachung bzw. besseren Behandlungsergebnissen und hilft letztlich auch den Zeitaufwand zu optimieren.